А.Ф. Бузунов
Формування психосоматичної патології.
Жовчнокам'яна хвороба.
Передмова
Цією роботою автор звертається в першу чергу до хірургів, для яких вихід шлункової хірургії зі стадії експериментів на живих людях і припинення епідемії комерційних холецистектомій вироблених в більшості випадків за фактом виявлення каменів у жовчному міхурі, є справою професійної честі і людської совісті.
Думка і участь у спільній роботі професіоналів терапевтичних спеціальностей, яких доля звертаються до них хворих людей цікавить більше, ніж комісійні від торгівлі фірмовими ліками необхідно автору не меншою, а можливо і в більшій мірі.
Гормональні ТА ІНШІ ФАКТОРИ У ПАТОГЕНЕЗІ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ
Зв'язок між стресом і розвитком соматичних захворювань була відома завжди. Патогенез деяких захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунку, хронічний гастрит, жовчнокам'яна хвороба тощо), зокрема, можна представити у вигляді єдиного процесу, "пусковим моментом" якого є стрессорное вплив на людський організм, а наслідки, тобто формування того чи іншого захворювання, визначаються ступенем вираженості різних типів компенсаторних реакцій, тобто індивідуальними особливостями адаптаційного синдрому.
"Адаптаційний синдром сам по собі не є патологічною реакцією; навпаки це необхідна фізіологічна реакція на пошкодження як таке, що має захисний характер. Однак, цей синдром, подібно будь-який інший біологічної реакції, не завжди виявляється оптимально ефективним. Недосконалість його (наприклад, абсолютний або відносний надлишок або нестача одного або декількох з адаптивних гормонів) грає важливу роль в патогенезі більшості хвороб. Захворювання, при яких недостатність синдрому адаптації має навіть більше значення, ніж специфічні ефекти патогенного агента, відносяться переважно до "хвороб адаптації" (Selye, 1952). Збереження стану дезадаптації протягом більш-менш тривалого часу веде до розвитку так званої психосоматичної патології, до такого роду патології відноситься виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунку і деякі інші захворювання шлунково-кишкового тракту, які розглядаються в даній роботі.
Провідну роль у розвитку психологічної дезадаптації грає не стільки сам характер негативної інформації, скільки ставлення суб'єкта до неї, значимість цієї інформації для нього (Свядощ, 1982). Встановлено (Levitt, 1964), що всі гормональні реакції, включаючи викид кортикостероїдів, можуть бути отримані тільки гіпнотичним навіюванням несприятливого впливу, тобто зміною виключно суб'єктивного сприйняття ситуації.
Необхідно мати на увазі, що симпатоадреналовая фаза стрес-реакції через певний час (хвилини, години) закономірно змінюється вагоинсулярной (гіпоглікемічної, гіпотонічній, анаболической) фазою, що запускає комплекс репаративних процесів (Puenescu-Podianu, 1973). Переважання проявів тієї або іншої фази стрес-реакції визначається конституційно (там же).
Відповідь нейрогуморальної системи на стрес, який свого часу детально був описаний в роботах Чугунова і Васильєва, 1983, 1985. Вивчаючи динаміку екскреції катехоламінів, кортикостероїдів та їх метаболітів з сечею протягом доби, яка відображає реальне виділення гормонів і медіаторів в синапсах і з надниркових залоз, вони з'ясували характерні особливості відповіді симпатоадреналової системи у різних груп хворих і здорових людей на підвищену психоемоційне навантаження. Збільшення виділення норадреналіну та адреналіну, з наступним нічним зменшенням їх секреції в період відпочинку характерно для нормальної реакції здорових людей. Далі були з'ясовані зміни для різних груп пацієнтів: більш виражене порушення добової динаміки виділення катехоламінів в порівнянні зі здоровими людьми; переважно норадреналінових або адреналіновий тип порушень; різна ступінь виснаження резервів і катехоламінів і їх біохімічних попередників - дофаміну, ДОФА.
Виразкова хвороба 12-палої кишки і шлунку.
Переважне збільшення виділення адреналіну в період підвищеної психологічної навантаження (у порівнянні з норадреналіном), тобто переважання емоційної реакції на стрес над раціональною, тривалий збільшення виділення адреналіну вже після зняття психологічного навантаження (під час відпочинку) спостерігалось у пацієнтів на виразкову хворобу (головним чином з дуоденальною виразкою) (Чугунов, Васильєв, 1983, 1985). Крім того відзначені нестабільність і неузгодженість взаємозв'язку між симпатичної системою з її синаптическим (норадреналін) і гормональним (адреналін) компонентами і адренокортикальної системою (глюко-і мінералокортикоїди), яка визначає ступінь сенсибілізації (чутливості) тканин до катехоламінів. Наслідки цих змін за даними літератури виглядають наступним чином.
Підвищена і пролонгована секреція адреналіну викликає значні зміни у вуглеводному обміні, оскільки адреналін різко зменшує чутливість тканин до інсуліну (Sacca, Sherwin, 1979; Garber, Gryer, 1976), зменшує опосередковане інсуліном споживання глюкози на 60-90%, навіть на тлі харчової інсулінемії (Deibert, Fronzo, 1980), в дозах ще не знижують секрецію інсуліну підшлунковою залозою (Hamburg, Hendler, 1979). Таким чином, адреналін викликає ефект "централізації" не тільки на рівні систем організму, найбільш чутливою з яких є серцево-судинна, але також і на рівні клітинного метаболізму. Адреналін зменшує периферичну утилізацію глюкози приблизно в 20 разів сильніше, ніж норадреналін (Арнаудов, 1973 ), викликаючи стрессорную гіперглікемію. Станом гіперглікемії відповідає характерна поведінка: пасивне, напружене, неспокійне очікування, конфліктність (Douglas, 1975, Трофімов, Калінін, Нечай, 1991, Брейтман, 1947) і зовнішній вигляд: блідість, холодний піт, тахікардія, сухість слизових (Puenescu-Podianu, 1973 ). Слідом за цим настає гіпоглікемічна, вагоинсулярная фаза стрес-реакції, прояви якої: слабкість, апатія, відчуття жару, запаморочення, відчуття голоду, слинотеча, ріжучі і стискаючі болі в епігастрії, гіперемія шкіри та ін (там же).
При тривалому впливі стрессорной ситуації на організм (протягом багатьох годин, днів і більше) у міру виснаження резервів катехоламінів, компенсаторно активується адренокортикальна система - підвищується рівень кортизолу (Axelrod, Reisin, 1984). Це збільшує чутливість до катехоламінів, але позитивний ефект досягається ціною надзвичайно несприятливих наслідків для людського організму, оскільки призводить до глибоких і відносно стійким зрушень у всіх типах обміну, пов'язаних не тільки з функціональними, але і структурними змінами транспорту глюкози в клітині (Felig, Baxter , 1982).
Гідрокортизон пригнічує утилізацію глюкози в циклі Krebs'а за допомогою зменшення освіти глюкозозавісімой АТФ (Munk, 1971); пригнічує синтез РНК, що призводить до гальмування синтезу білка в м'язовій, кісткової і сполучної тканинах; стимулює глікогеноліз, звільняючи глюкозу з печінки (Steele, 1975) ; посилює глюконеогенез з білка (Kornel, 1973). У результаті поступово розвивається безбелковая атрофія, астенізація і імунодепресія (Selye, 1952).
Глюкокортикоїди у високих концентраціях надають мінералокортикоїдних ефект (Baxter, McLeod, 1979), що призводить до зменшення потреби, і, відповідно, до придушення синтезу останніх, що характерно для пацієнтів з виразковою хворобою (Мосін, 1974).
Сумарний ефект гідрокортизону, таким чином, полягає у зсуві обміну в бік катаболізму, пригніченні в тканинах їх специфічних функцій, виснаженні резервів цих функцій.
Тривале і стійке порушення утилізації глюкози тканинами парирується вираженим відповіддю з боку інсулярного апарату підшлункової залози (Саланда, 1980, Scow, Chernich, 1971), який безпосередньо реагує на підвищення концентрації глюкози в крові збільшенням секреції інсуліну (Tasaca, 1975), як "універсального анаболика "(Felig, Baxter, 1982). Але, викликана гідрокортизоном інсулінорезистентність (Munk, 1971; Felig, Baxter, 1982) висуває дуже високі вимоги до інсулярного апарату, особливо в умовах пригнічення синтезу білка (див. вище). У результаті розвивається гіперплазія і гіпертрофія β-клітин і збільшення секреції інсуліну (Rastogy, Campbell, 1970). На жаль, рівень інсуліну поза портальної системи не відображає його реального виділення, так як 50-60% інсуліну, а при харчовій гіперглікемії - до 90% вилучаються з кровотоку печінкою при одноразовому пасажі через неї портальної крові (Felig, Wahren, 1971). Ця обставина ускладнює визначення реального обсягу інкреціі цього гормону. Але при трансформації неактивного проінсуліну в інсулін відщеплюється С-пептид, що складається з 23 амінокислотних залишків. Цей пептид не несе гормональної функції і не має таких високо специфічних рецепторів (пасток) як інсулін. Тому, відносне збільшення концентрації С-пептиду у внепортальном кровотоці в порівнянні з динамікою концентрації глюкози, що спостерігається у відповідь на збільшення концентрації гідрокортизону (Waldhaus, Gasic, 1987), може розглядатися як непрямий доказ збільшеною секреції інсуліну, викликане зниженням ефективності цього гормону, що поглинається рецепторами тканин, тобто інсулінорезистентності (Keller, Pasquel, 1987).
Таким чином, збільшення концентрації С-пептиду у внепортальном кровотоці може служити маркером, по-перше, гіперінсулінемії, і, по-друге, інсулінорезистентності більш достовірним, ніж вимір рівнів глюкози або інсуліну.
Між функцією інсулярного апарату та активністю парасимпатичної частини вегетативної нервової системи існує тісний взаємозв'язок: стимуляція вагуса збільшує секрецію інсуліну підшлунковою залозою, а інсулін, стимулюючи холінергичеськую передачу імпульсів (Milcu, 1969), посилює переважно парасимпатическое вплив.
Цією взаємозв'язком можна пояснити випадання I фази стимульованої інсуліном шлункової секреції (через 30-60 хвилин після введення) закономірно виникає після ваготомії (Мосін, Lawrenzic, Hirchowitz по Саланда, 1980). Тут дуже важливо, що стимульована введенням інсуліну шлункова секреція не залежить від впливу інсуліну на вуглеводний обмін, і цей ефект інсуліну не блокується парентеральним введенням глюкози (Olson, Neheles, 1983)!
Результати визначення форм інсуліну біохімічними методами ("вільна" форма, форма "A", "зв'язана" форма, Big-інсулін, і т.д. (Юдаєв, 1976)), радіоімунним методами (Yelow, Berson, 1960; Antoniades, 1973 ) і методами, заснованими на біологічних ефектах значно різняться (Froech, 1963). Більш-менш вираженою інсуліноподібний активністю володіють і інші регуляторні пептиди ентерінной системи (Lyngsцe, 1964). Форми інсуліну, отже, можна розглядати як ряд регуляторних пептидів периферичного, ентерінного ланки APUD-системи, що володіють у різному ступені декількома функціями (APUD - Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer, 1977; Pears, 1977). Одна з цих функцій - регулювання утилізації глюкози за рівнем глікемії (Tasaca, 1975), інша - регулювання шлункової секреції, в тому числі vagus-незалежної, спільно з іншими пептидами ентерінной системи (гастрин, гастроінтестинальний поліпептид (GIP), холецистокінін, вазоінтестінальний поліпептид ( VIP) та ін.)
Виражений синергізм дії інсуліну і ефектів стимуляції блукаючого нерва дозволяє зробити, на думку автора, принциповий висновок про існування єдиного вагоинсулярного механізму регуляції травлення та метаболізму, в якому поєднання синаптичного і гормонального компонентів багато в чому подібно такому поєднанню в симпатоадреналової системи. Зокрема, в вагоинсулярной системі кінцевий ефект вагусной імпульсації визначається ступенем инсулинизации, подібно до того, як ефект катехоламінів визначається рівнем глюкокортикоїдів.
Відповідно, існує антагонізм не тільки між нервовими (симпатичної і парасимпатичної нервової системою) але й між гормональними компонентами регуляції вегетативних функцій - адреналін, глюкокортикоїди з одного боку та інсулін (та інші ентеріни володіють анаболічними властивостями) з іншого. Гормональні компоненти конкурують головним чином на рівні тканинного, клітинного метаболізму. Основний ефектор симпатоадреналових впливів - серцево-судинна система, вагоінсулярние - система травлення.
Основні моменти травної реакції в організмі в нормі можна представити таким чином. Рефлекторна активація вагусного, тобто синаптичного компонента вагоинсулярной системи, викликає виділення фундального відділу шлунка соку з високим вмістом соляної кислоти. Кисле середовище хімусу, діючи на слизову верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, викликає послідовне почергове поступове надходження в кровотік пептидів ентерінной регулюючої системи (гастрин, гастроінтестинальний поліпептид (GIP), холецистокінін, вазоінтестінальний поліпептид (VIP) і ін), які потім за допомогою численних ауторегуляторние механізмів значною мірою автономно здійснюють розвиток фізіологічної травної реакції в шлунково-кишковому тракті з оптимальною швидкістю (Уголев, 1978).
Участь звільнення гістаміну в одному з етапів ентерінной реакції, моделируемое гистаминовой пробою стимуляції шлункової секреції, специфічність локального відповіді певного відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на конкретний ентерінний поліпептид, а також час розвитку реакції - хвилини, десятки хвилин, годинник, дозволяє припускати наступну схему цього процесу. Регуляторні поліпептиди потрапили в кровотік взаємодіють з відповідними рецепторами, фіксованими на тучних клітинах підслизового шару шлунково-кишкового тракту, що викликає звільнення гістаміну. У свою чергу гістамін підвищує проникність мембран клітин слизової оболонки, які виділяють компоненти травного секрету в просвіт кишкової трубки, а свої власні регуляторні петіди в кровоносне русло, забезпечуючи тим самим подальший розвиток травної реакції. У нормі ефект послідовної активації елементів ентерінной системи (гастрин, холецистокінін, GIP, VIP, соматостатин) виглядає наступним чином (Уголев, 1978).
1. Починається під час прийому їжі і швидко наростаюче виділення кислого шлункового секрету слизової спочатку фундального відділу ("суха" кислота, пусковий секрет), потім тіла шлунка (пепсин, кислота, слиз).
2. Кілька відстає за часом від (1) виділення ощелачивающих секретів: панкреатичного соку і жовчі, секрету слизової 12-палої і тонкої кишки.
3. Поступово наростаючий сегментарний спазм кишкової трубки, який у міру підвищення рН поступово змінюється перистальтичні діяльністю з періодичністю і амплітудою фізіологічно характерною для кожного відділу кишки.
4. Мимовільне згасання секреторної і моторної діяльності шлунково-кишкового тракту.
Слід висновок, що в регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту беруть участь дві взаємодоповнюючі і взаємозалежні системи: вагоинсулярная і ентерінная. Перша запускається крім умовних подразників через n.vagus ще й гіперглікемією будь-якого походження (включаючи стрес), автоматично викликає збільшення секреції інсуліну острівцевих апаратом підшлункової залози (Tasaca, 1985). Одним з ефектів (в ситуації стресу - побічним, несприятливим), є стимуляція фундальной шлункової секреції. Для запуску другої системи достатня наявність кислого середовища в просвіті шлунка. Тобто секреція соляної кислоти фундального відділу шлунка, викликана надходженням в кровотік інсуліну у відповідь на стрессорную гіперглікемію закономірно ініціює "ланцюгову реакцію" ентерінного комплексу. Схильність до переваги першого (вагоинсулярного) або другого (ентерінного) типу регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту, ступінь незалежності функцій травної системи і метаболізму від вегетативних коливань в значній мірі визначаються вродженим (конституційним) співвідношенням елементами APUD-системи, в тому числі її периферичної - ентерінной частини.
За даними Torres, Ortega, 1986, в слизовій хворих на виразку 12-палої кишки відзначається дефіцит G (гастрин-продукуючих) - і D (соматостатин-продукують) - клітин. Для хворих з дуоденальною виразкою характерна висока чутливість до інсулінової тесту, що вказує на переважання вагоинсулярного типу регуляції шлункової секреції (Мосін, 1974). Видалення ж гастрин-і соматостатин-продукує зони (антрального відділу) при типовій (2 / 3) резекції шлунка, виконаної з приводу дуоденальної виразки досить часто призводить до розвитку так званого демпінг-синдрому (Маят, панцир. 1975, 1981), клініка якого повністю ідентична клініці гіпоглікемічного, вагоинсулярного кризу (Milcu, 1969; Puenescu-Podianu, 1973). Тобто типова резекція 2 / 3 шлунку практично повністю вилучає гастринной зону і без того функціонально недостатню у таких хворих. А заміщає втрату гіперфункція вагоинсулярной системи залишається єдиним і далеко не оптимальним виходом з ситуації, що склалася. Видалення оперативним шляхом одного з найважливіших компонентів автономної регуляції функції переварювання і засвоєння їжі без достатнього патогенетичного обгрунтування, закономірно призводить лише до обтяження страждання, подальшому тривалому і часто малоефективного консервативному лікуванню, а в ряді випадків навіть до необхідності повторних реконструктивних оперативних втручань.
Навпаки, будь-який з варіантів ваготомії, відключаючи на тривалий час вагоинсулярной механізм стимуляції шлункової секреції (Konturek, 1974), компенсаторно завжди викликає збільшення базальної і стимульованої секреції гастрину (Becker, 1976), тобто сприяє розбудові на переважно ентерінний механізм регуляції шлункової секреції, практично не залежить від стресорні коливань рівня глюкози в крові і, відповідно вагоінсулярние кризів.
Залишається непоясненим формування локального пошкодження стінки 12-палої кишки і шлунка при виразковій хворобі. Для відповіді на питання, чому справа не обмежується хронічним дифузним запаленням - гастритом, а розвивається виразка, в даній роботі пропонується наступна гіпотеза.
Реагуючи на динаміку коливань рівня глікемії, а також на наступає в результаті цих коливань порушення внутрішньоклітинного метаболізму глюкози, гіпоталамо-гіпофізарно система збільшує продукцію гормону росту (соматотропний гормон, СТГ) (Hanter, 1966; Iwatsubo, 1967; Earl, 1967; Rabinovitch, 1967 ; Felig, Baxter 1982). Це призводить до зниження тканинної чутливості до інсуліну (Luft, Cerasi, 1968; Luft, Guillemin, 1974; Wilhelmi, 1960), і, відповідно, до зниження гостроти вагоінсулярние кризів (реактивних постстрессорних). Але паралельно СТГ збільшує запальний потенціал всіх елементів сполучної тканини (Selye, 1952), що призводить до посилення "запального", гістаміносвобождающего ефекту в ентерінной системі і відповідно активації цього компонента діяльності шлунково-кишкового тракту. Посилення "запального" ефекту в стінці 12-палої кишки і шлунку відбувається на тлі підвищеної кислотності і перетравлює здібності шлункового соку (Горшков, Насонова, 1987) і в умовах погіршення трофіки тканин, що з'явилася в результаті зниження чутливості до інсуліну і дефіциту мінералокортикоїдів (результат гіперкортизолемія - див. вище) (Мосін, Радбиль, 1976).
Потрапили в кровотік в результаті впливу кислого середовища на слизову регуляторні пептиди (антиген), при взаємодії з рецепторами (антитіло, фіксоване на мембрані ситому клітини) викликають звільнення гістаміну в підслизовому шарі, це відповідає реагиновому типом імунної реакції (Бережна, Бобкова, 1986). Можна припустити, що тривале, масивне вплив кислоти на слизову оболонку шлунку і 12-палої кишки призводить до збільшення кількості звільнених ентерінних пептидів, продовження періоду їх перебування в крові, і також зміна їх властивостей за типом "опікових пептидів", тобто денатурації, що супроводжується підвищенням сенсибилизирующей активності. У цих умовах підвищена антигенна навантаження призводить "зриву толерантності" (Петров, 1987) з формуванням аутоімунної реакції на власні ентеріни і в першу чергу - гастрин, оскільки саме гастрин перше надходить в кровотік після викиду кислоти слизової фундального відділу шлунка. Розвиток подібних аутоімунних зрушень при виразковій хворобі достовірно підтверджено (Малова, Єфімова, 1981; Сапроненко, 1978; Реут, Погодаев, 1988).
При виразковій хворобі, внаслідок виснаження високоспецифічний імунної реакції, спочатку розвивається дефіцит Т-лімфоцитів-хелперів, а згодом, у міру зсуву в бік гуморального імунітету як менш специфічного, але який володіє бульшим компенсаторними можливостями; зростає кількість B-лімфоцитів та циркулюючих антитіл (Реут, Погодаев, 1988; Малова, Єфімова, 1981). Наявність в крові циркулюючих імунних комплексів, що складаються з регуляторних пептидів і сироваткових антитіл сприяє виробленню антитіл вже на ці комплекси і ще більшої втрати специфічності імунітету. На наступному етапі циркулюючі антитіла взаємодіють з ентеріннимі пептидами як з антигенами вже в самій стінці шлунка (у слизовому і підслизовому шарі). У першу чергу це відбувається на початку відповідної ентерінной (гастринной) зони, де починається звільнення цих пептидів, а потім, у міру втрати специфічності антитіл, і безпосередньо з мембраною ентерінной клітини, запускає місцеву запальну реакцію слизово - підслизовому шарі і викликає локальне пошкодження (за типу феномена Артюса, фурункула і т.п.). Тобто розвивається цитотоксическая реакція (Бережна, Бобкова, 1986) в точці контакту виділяється в просвіт шлунка кислоти з початком відповідної гастринной зони.
В умовах підвищеної перетравлює здібності шлункового соку з вогнища локального некрозу слизисто-підслизового шару утворюється типова незагойна пептична виразка. Варіанти локалізації виразки, мабуть, залежать від того, на який елемент ентерінной системи (гастрин) і відповідно ділянку слизової спрямована аутоімунна реакція. Природно грає роль і анатомічна локалізація відповідної гастринной зони по стінці шлунка.
Далеко зайшов самопідтримуючий аутоііммунний процес виключає можливість стійкого загоєння виразкового дефекту навіть при нормальній або зниженій (в результаті описаної вище блокади циркуляції регуляторних пептидів) перетравлює здібності шлункового соку (Горшков, Насонова, 1987), що характерно для шлункової локалізації виразки. Навіть зниження кіслотовиделенія в результаті ваготомії в цій ситуації успіху не приносить. Видалення ж субстрату аутоімунної реакції адекватної резекцією шлунка як правило призводить до стійкого одужання. Особливо оздоровлюючий ефект виражений, якщо операція проведена у віці після 40 років, коли коливання вегетативного статусу, характерні для більш молодого віку нівелюються. Надмірна вага і характерна для нього гіперінсулінемія внаслідок інсулінорезистентності, навпаки, значно знижує ефект оперативного лікування, яке повинно проводиться переважно за більш вузьким і навіть життєвими показаннями (кровотеча, торпідний перебіг і пр.)
Цікаво, що підвищення рівня СТГ наступає значно раніше в умовах низькокалорійного харчування (Мосін, 1974, Baxter, 1982). Відповідно раніше формуються виразки шлункового типу. Можливо, з цим пов'язана висока ефективність резецирують операцій на шлунку у 30-50-і роки в нашій країні (Юдін, 1955). Стає зрозумілою і відносно низька ефективність лікування дуоденальних виразок цим методом у 60-80-і роки в країнах з відносно високим рівнем життя, коли висококалорійне харчування не сприяло раннього підвищення рівня СТГ. Навпаки, більш характерно було формування порочного кола: ожиріння, зниження чутливості до інсуліну, гіперінсулінемія, ожиріння (Дильман, 1987).
Тривалий спазм воротаря, що перешкоджає попаданню великих порцій кислоти в 12-палу кишку, погіршує кровопостачання й трофіку гладкої мускулатури пілоричного жому. Гладком'язові тканину в результаті заміщається рубцевої, наявність виразки, природно, прискорює цей процес. Функціональний спазм поступово змінюється органічним стенозом, і замість функціонуючого клапанного механізму пилородуоденального сегменту формується звужена ригидная трубка, що не перешкоджає зворотному руху хімусу. Компенсаторне посилення діяльності функціональних сфінктерів 12-палої кишки (бульбо-дуоденального, медіодуоденального Капанджі, сфінктера Окснера в більш низькою горизонтальної частини (Мазурін, 1984)), і також рубцювання зв'язки Трейца викликає функціональну дуоденальную гіпертензію і дуоденостаз. Втрата клапанної функції пілоруса в цих умовах неминуче призводить до дуоденогастрального рефлюксам з відповідною клінічної та ендоскопічної картиною.
Занедбаність дуоденального вмісту в шлунок, можливо, і надає певний компенсаторний ефект, але тільки за рахунок нейтралізації соляної кислоти в просвіті шлунка. Попадання жовчних кислот у шлунок збільшує проникність тканин шлункової стінки, що сприяє надходженню в кровотік пептидів ентерінного комплексу (Karlquist, Fransen, 1986). На жаль, подібна компенсація лише щодо фізіологічна через недостатню специфічності (як за обсягом, так і за часом і черговості надходження) потрапляють в кровотік пептидів. Це сприяє імунним зрушень, або в бік наростання аутоімунітету з розвитком шлункової виразки або гастриту, або до злоякісної трансформації шлункового епітелію внаслідок виснаження місцевих механізмів антигенного контролю.
Участь соматотропного гормону (СТГ) у патогенезі виразкової хвороби підтверджується даними про підвищення середніх базальних концентрацій СТГ при загостреннях виразкової хвороби 12-палої кишки (Смагін, Іванніков, 1979; Мосін, 1974) і значним напруженням і виснаженням резервів СТГ-продукуючого апарату, що проявляється парадоксальним ефектом у вигляді зниження рівня СТГ при стимуляції інсуліном у хворих на виразку шлункової локалізації (Мосін, 1974).
Петагастрин значно збільшує концентрацію СТГ в плазмі, але цей ефект простежується тільки у чоловіків, у жіночому організмі його немає (Altomonte, Zoli, 1986). Це говорить про наявність зворотного зв'язку ентерінние пептиди - СТГ і почасти пояснює порівняно рідкісне виявлення флорідной виразкової хвороби у жінок в дітородному віці (Лорие, 1958).
Таким чином, неважко узагальнити чинники, що сприяють розвитку виразкової хвороби з формуванням виразки дуоденального типу. Це, по-перше, психологічні особливості особистості хворого, характерні для неврастенії, як правило, прихованої чи субкомпенсированной: перевага емоційної реакції на стрес над раціональною т.е.адреналінового типу стрес-реакції, тривалість цієї реакції вже в після закінчення впливу несприятливого чинника, легкість її повторного запуску мінімальним несприятливим впливом внаслідок неадекватно негативної оцінки ситуації. По-друге, конституційно певне переважання вагоинсулярного типу регуляції травлення над гастринной (емпірично виявляється зв'язок такого типу регуляції зокрема з групою крові 0 (I), світлим кольором негустих волосся, райдужної оболонки, шкірних покривів). І, по-третє, куріння, яке формує стійку наркотичну залежність, як емоційного статусу нервової системи, так і вегетативного балансу організму від нікотину.
Відповідно в лікуванні виразкової хвороби провідними елементами повинні бути: нормалізація психологічного фону шляхом використання індивідуально підібраних методик аутотренінгу, корекції графіка роботи, оптимізація способу життя та ін; безумовна відмова від куріння. При відсутності стійкого ефекту від проведеної консервативної терапії виразки дуоденального типу, що виснажує, торпидного перебігу виразкової хвороби, загрозу або розвитку ускладнень виникають показання для оперативного лікування - ваготомії (детальний розгляд методик і способів проведення цього втручання виходить за рамки даної роботи). Технічно правильно і в адекватному обсязі виконана ваготомія виводить шлунково-кишковий тракт з-під патологічного впливу на нього постстрессорних вегетативних кризів, точніше їх вагоинсулярной (гіпоглікемічної) фази, в результаті:
- Припиняються нехарчові, в т.ч. нічні "голодні" викиди кислоти в просвіт шлунка;
- Шлункова секреція розвивається лише у відповідь на їжу, яка нейтралізує агресивну дію шлункового соку;
- Знижується кислотність і переваривающая здатність шлункового соку;
- Поліпшується трофіка шлункової стінки;
- Знижується рівень СТГ, відповідно зменшується схильність до виразки і рубцюванню стінки 12-палої кишки і шлунку.
Перерахованих змін, як правило, буває достатньо для загоєння виразки. Виразки з шлункової локалізацією супроводжуються активним аутоімунним процесом (див. вище), тому для їх лікування необхідно видалення субстрату аутоімунної реакції - відповідної гастринной зони, тобто адекватна резекція шлунка.
Пилорические виразки займають проміжне положення, тому для точного визначення оперативної (або консервативної) тактики необхідна, на думку автора, крім загальноприйнятих методик, клінічна та лабораторна оцінка ступеня вегетативних розладів (спільно з кваліфікованим ендокринологом і невропатологом), а також дослідження імунологічного статусу - співвідношення фракцій імуноглобулінів, проб на наявність циркулюючих антитіл до гастрину і тканинам шлункової стінки. Хворі з виразковою хворобою потребують обов'язкової курації психотерапевтом з метою виявлення та усунення первинних причин цієї психосоматичної патології.
Жовчнокам'яна хвороба.
Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) значно частіше зустрічається у жінок (співвідношення захворюваності жінок і чоловіків - 7:1 (Дедерер, Крилова, 1983; Зайцев, Гуревич, 1979), причому у чоловіків вона виявляється частіше в літньому віці, тобто, в клімактеричному і постклімактеричному періоді (там же). Тому автор вважає обгрунтованим припустити провідну роль у патогенезі цього страждання порушень у системі гормональної регуляції менструального циклу.
У жіночому організмі циклічна діяльність статевої сфери впливає, на думку автора, наступним чином на функціонування верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.
Одним з ефектів естрогенів є збільшення активності через ланка тиреотропін релізинг-фактор (ТТ-РФ) - тиреотропний гормон (ТТГ) (Felig, Baxter, 1982). Підвищення функції щитовидної залози сприяє прискоренню зміни симпатоадреналової і вагоинсулярной фаз фізіологічних вегетативних коливань за рахунок прискорення внутрішньоклітинного метаболізму глюкози. Іншими словами, зменшується період коливань "вегетативного маятника" (збільшується частота коливань). Більш висока, порівняно з такою у чоловіків, толерантність жіночого організму до гіперглікемії (Felig, Baxter, 1982), обумовлена потребами відтворення (Дильман, 1987), визначає, у свою чергу, більший розмах (амплітуду) коливань.
Протягом одного менструального циклу, відзначається два періоди підйому рівня естрадіолу - найбільш активного з естрогенів (Sperrof, 1971). Перший - у фолікулінову фазу одночасно з іншими естрогенами, другий - за 2-3 дні до початку менструації. Їм відповідають два періоду відносної вегетативної нестабільності зі збільшенням розмаху (амплітуди) коливань глікемії і, отже, рівня інсуліну в крові. Рівень інсуліну в свою чергу, визначає ефективність вагусних стимуляції шлункової секреції (див. вище). Короткочасні інтенсивні підйоми рівня інсуліну викликають у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту реакцію, що відрізняються як від характерної для нормального травлення, так і від "виразкового" типу шлункової секреції розглянутої вище.
Лютеотропний гормон (ЛТГ, пролактин) виділяється головним чином в лютеїнову фазу менструального циклу. Концентрація пролактину та його аналога - хоріонічного гонадотропіну значно збільшується під час вагітності (Tyson, Freisen, 1973).
Під впливом пролактину знижується продукція і виділення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), відповідно знижується рівень естрогенів. Інший механізм його впливу на шлунково-кишковий тракт, мабуть, пов'язаний з його близькістю за походженням, структурою і дією в організмі з СТГ (Баранов, 1962; Юдаєв, 1976; Felig, Baxter, 1982), ЛТГ аналогічно з СТГ знижує чутливість тканин до інсуліну, що сприяє зменшенню розмаху вегетативних коливань і негативного впливу цих коливань на шлунково-кишковий тракт.
Стероїдні гормони жовтого тіла і плаценти (прогестерон та ін) також мають властивість знижувати активність імунних реакцій, що дозволяє уникнути імунного ушкодження плоду (Дильман, 1987). Одночасним зниженням активності імунних реакцій в ентерінной системі можна пояснити зниження секреторної і моторної діяльності шлунково-кишкового тракту і сприятливий перебіг виразкових поразок 12-палої кишки і шлунку під час вагітності і в другу половину менструального циклу, тобто в періоди підвищеного рівня прогестерону в жіночому організмі . Так, при секційному дослідження рубці в пилоро-дуоденальної зоні виявляються у жінок в 4 рази частіше, ніж у чоловіків. У той же час виразки цій галузі виявляються у чоловіків в 4 рази частіше, ніж у жінок (Лорие, 1958).
У результаті різних стресових впливів на регуляторний баланс (у тому числі віку, як універсального стресора) в гіпоталамо-гіпофізарної системі підвищується поріг чутливості механізму звільнення релізинг-факторів лютеїнізуючого і лютеотропного гормонів (ЛГ-, ЛТГ-РФ) до естрогенів. Звичайного рівня естрогенів надходять з созревающего фолікула стає недостатньо для запуску гіпоталамо-гіпофізарної стимуляції овуляції викидом лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і зміни фолликулиновой фази менструального циклу фазою жовтого тіла (Selye, 1952; Дильман, 1987; Зеленецкая, Бронштейн, 1987).
Це призводить до Ановуляторному течією циклу, відносною, за рахунок недостатності гормонів жовтого тіла, естрогенізаціей і формуванню синдрому мелкокістозного переродження яєчників. Крім підвищення загального рівня естрогенів ці зміни призводять до звільнення з яєчників біохімічних попередників естрогенів не пройшли останніх етапів синтезу - ароматизацію в атрофічною гранулезной тканини ановуляторного (персистуючого) фолікула і володіють значною андрогенної активністю (Зеленецкая, Бронштейн, 1987). Зовнішні прояви подібної деформації гормонального фону полягають у вірилізації, збільшення лібідо і агресивності, що дозволяє використовувати ці зміни зовнішності і поведінки як клінічні ознаки прогестерон-дефіцитних станів, що супроводжуються втратою нормального фізіологічного циклічного типу обмінних і вегетативних реакцій характерних для здорової жінки.
Вегетативна нестійкість, обумовлена естрогенізаціей жіночого організму проявляється швидкою зміною періодів симпатоадреналового і вагоинсулярного переважання, що досягає висоти кризу. Під час вагоинсулярной фази кризу, більш відомої під назвою "припливів" (відчуття жару, слабкість, запаморочення, відчуття голоду, слинотеча, ріжучі і стискаючі болі в животі, гіперемія шкіри та ін (Puenescu-Podianu, 1973)), відбувається короткочасна інтенсивна вагоинсулярная стимуляція секреторного апарату фундального відділу шлунка, який відповідає коротким інтенсивним викидом кислого шлункового соку ("плювок кислоти").
На думку автора в цьому полягає - головна відмінність "чоловічого" типу вегетативного дисбалансу (дізвегетоза), при якому наростання рівня шлункової секреції відбувається поступово, але високий рівень секреції зберігається в тривалий час (годинником) від "жіночого", що сприяє розвитку жовчнокам'яної хвороби. Поступовість наростання секреції у чоловіків дає можливість звуженням воротаря запобігти подальшому масивне надходження кислого шлункового соку в дванадцятипалу кишку. Але звуження пілоричного каналу відбувається не миттєво, тому, на думку автора, в жіночому організмі, короткочасний масивний викид соляної кислоти частково "проскакує" в дванадцятипалу кишку. Далі, в результаті практично одночасного контакту кислоти зі слизовою не тільки тіла та антрального відділу шлунка, а й значної частини дванадцятипалої кишки, відбувається одночасне звільнення всього спектру ентерінов гастродуоденального сегмента. Це значно відрізняється від фізіологічної послідовної активації ентерінного комплексу, який відбувається при нормальному травленні їжі.
Сумарний ефект одночасної активації гастродуоденального сегмента ентерінной системи викликає спазм циркулярної мускулатури дуоденальних сфінктерів, включаючи пілорус (вже після того як порція кислого шлункового соку надійшла в дванадцятипалу кишку). Це призводить до сегментації дванадцятипалої кишки, дуоденальної гіпертензії, дуоденостазу, дуодено-гастральном рефлюксу. Одночасне наростання виділення панкреатичного соку і жовчі в умовах дуоденальної гіпертензії сприяє стазу в протоках і рефлюксу в них. Рефлюкс дуоденального вмісту призводить до активації ферментів панкреатичної секрету вже в протоках і ураження підшлункової залози. Дуодено-біліарний рефлюкс викликає поява нерозчинних фракцій жовчі в жовчних протоках і міхурі, що є пусковим моментом холелітіазу.
Вплив вмісту 12-палої кишки, активованих панкреатичних ферментів, тривалий спазм сфінктерів Фатерова соска і протоки міхура сприяє рубцевого переродження гладкої мускулатури цих утворень. У результаті, замість функціонуючого за типом перистальтики клапанного механізму формується вузька ригидная трубка, що не перешкоджає рефлюксу. Жовчний міхур у цій ситуації відіграє роль демпфера, що пом'якшує перепади внутрипротокового тиску, і пастки, що перешкоджає попаданню агресивного дуоденального вмісту у внутрішньопечінкові протоки. Висока концентрація жовчі призводить до формування конкрементів у сформованих умовах (стаз, гіпертензія, рефлюкс в жовчних шляхах) в першу чергу в просвіті міхура. Збільшенню розмірів утворилися конкрементів сприяє вагітність, під час якої зростає вміст холестерину в жовчі на тлі гіпотонії міхура і проток. Малорухливий спосіб життя, звичка приймати основну частину добового раціону, включаючи жирну їжу, у вечірній час незадовго перед сном також веде до холестазу, збільшення концентрації міхурово жовчі, а, отже, зростанню жовчних каменів. Підвищене навантаження на протоковий апарат при порушенні дієти веде до маніфестації вже сформувалася патології. Больовий синдром в цьому випадку - не симптом калькулеза (при симптомі Курвуазьє, як відомо болів практично немає, він є відображенням хвиль дуоденальних рефлюксів у протоковой систему підшлункової залози з розвитком тубулярного склерозу і мікрокістозно-склеротичної дегенерації в результаті страждання.
З викладеного випливає висновок, що саме з цієї причини холецистектомія з приводу неускладненого калькулеза жовчного міхура, розпочата у хворих з зберігаються явищами дискінезії в пилоро-дуоденальної зоні, в основі яких лежать вегетативні розлади різної етіології, як правило, призводять лише до переміщення процесу склерозування і каменеутворення вгору по протоковой системі з формуванням так званого "постхолецистектомічному синдрому". Спроби оперативного відновлення прохідності жовчних і панкреатичних проток шляхом папіллопластікі, накладення білідігестівних анастомозів в умовах зберігає вегетативних розладів дають в більшості випадків лише полегшення рефлюксу і посилення патологічних змін в жовчних і панкреатичних протоках.
Таким чином, на думку автора, наявність у хворих з ЖКХ, хронічним холецистопанкреатитом проявів вегетативних кризів, клінічних ознак вірилізації, ендоскопічно що виявляється гастродуоденіту, вказує на велику ймовірність розвитку постхолецистектомічному синдрому. Профілактикою цього ускладнення може бути попередня (до операції) нормалізація гормонального і вегетативного фону спільно з гінекологом та ендокринологом. У разі стійких змін толерантних до терапевтичному лікуванню, може бути показана ізоляція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту від впливу вегетативних кризів і оперативним шляхом - селективної проксимальної ваготомії (СПВ). Крім того, проведення операції холецистектомії (в т.ч. лапароскопічної) тільки з приводу наявності конкрементів у жовчному міхурі не може бути показано хворим з вираженими явищами клімактерію у зв'язку з високим ризиком розвитку у цієї категорії постхолецистектомічному синдрому. Більш правильно звужувати в цей період показання до холецистектомії до нагальних і проводити планове втручання після стійкої стабілізації гормонального і вегетативного фону, тобто в більш літньому віці в разі неускладненого перебігу калькулеза.
При ретельному зборі анамнезу, як правило, вдається з'ясувати зв'язок між виникненням перших ознак розладів гастродуоденальної зони (біль в епігастрії, нудота, відрижка, печія, транзиторна (минуща) жовтяниця) та періодами відносної естрогенізаціей пов'язаних з гормональною нестабільністю (підлітковий, після перерваної вагітності, преклімактеричному). Крім цього, простежується зв'язок з тривалими психоемоційними перевантаженнями, контактом з шкідливим речовинами тропних до центральної нервової системи і сприяють розвитку вегетативних розладів: органічними розчинниками, фосфорганіческімі сполуками, важкими металами, радіоактивними матеріалами тощо Однією з ознак характерною вірилізації і підвищеного ризику розвитку жовчнокам'яної хвороби крім посиленого росту волосся на обличчі та тілі у жінок, є клиновидний ріст волосся на лобі (у чоловіків і жінок).
З метою підтвердження запропонованої гіпотези, може бути використано одночасне паралельне визначення рівня інсуліну і C-пептиду в v. porta і в загальному кровотоці. Для цієї мети, можна було використовувати техніку тривалої (до декількох днів) катетеризації v. porta в ході звичайних хірургічних операцій на органах черевної порожнини, при яких необхідна інфузія лікарських засобів в портальний кровотік в послеоперціонном періоді.
Програми.
До уваги читачів автор представляє декілька гіпотез, які можливо будуть підтверджені або відкинуті наступними науковими та клінічними дослідженнями.
1. Виражені коливання вегетативного статусу в період неадекватно тривалої стрессорной реакції, призводять до стану, коли на фоні наявного у тканинах високого запиту на основні субстрати метаболізму (глюкоза, кисень) внаслідок високого рівня инсулинизации, одночасно має місце недостатній транспорт цих субстратів у клітину внаслідок генералізованого спазму периферичного судинного русла. У найбільш гострому варіанті це є загрозою розвитку гострих некрозів тканин (інфаркт міокарда, кишечника, первинно-некротичний панкреатит, синдром Уотерхауза-Фрідріхсена і т.п.). У менш гострому - дистрофічних змін в органах і тканинах, наприклад міокардіодистрофія. У хронічному варіанті в подібній ситуації відбувається вимушена активізація ембріональних ростових факторів (локальних внутрішньоклітинних аналогів СТГ, в нормі що знаходяться в блокованому стані). Таким шляхом тканинам вдається вивести обмін з-під фатального впливу вегетативних коливань (аналогічно СТГ на рівні всього організму - див. вище), але розблокування ембріональних ростових факторів в умовах стрес-блокади імунної системи представляє високий ризик злоякісного росту.
2. Поява стрес-виразок (Cцrling) можна пояснювати інтенсивної вагоинсулярной компенсацією підвищеного рівня стрес-гормонів. Побічний ефект вагоинсулярной активації - виділення кислоти фундального відділу шлунка, призводить в умовах неадекватної діяльності шлунково-кишкового тракту в період стресу до тривалого депонуванню кислого вмісту у верхніх відділах тонкої кишки. У поєднанні з глибоким погіршенням трофіки кишкової стінки це веде до формування дефектів слизової оболонки. Додатковим моментом є повна імунодепресія, яка різко пригнічує ентеральне харчування як імунний процес (Baron, Moody, 1981).
3. Виражені розлади вегетативних функцій, які полягають зміні тяжелопротекающіх сімпатадреналових і вагоінсулярние кризів, є, на думку автора, основою патогенезу і клініки так званого похмільного синдрому. По описаного вище механізму чергування цих кризів призводить, з одного боку, до погіршення кровопостачання і трофіки панкреатичної тканини під час симпатоадреналової фази за рахунок судинного спазму, з іншого боку, до масивних рефлюксам в жовчні та панкреатичні протоки з активацією ферментів у поза-і внутрішньопечінкових і панкреатичних протоках в вагноінсулярную фазу. На думку автора, описаний механізм один з основних у патогенезі гострого алкогольного панкреатиту.
4. Тривале і наддовго стресовий стан (тобто стан емоційної напруги з вираженим компонентом страху, в т.ч. зовні подавляемого) в осіб з конституційним переважно адреналіновим (емоційним) типом реакції на стрес за потребою призводить до підвищення інкреціі інсуліну підшлунковою залозою (см . вище). Прогресуюча декомпенсація функції інсулярного апарату володіє відносно невисокими резервними можливостями поступово веде до наростаючої гіперглікемії, тобто формуванню цукрового діабету II типу.
У осіб з переважно норадреналінових (раціональним) типом реакції на стрес збільшення доставки метаболітів (глюкоза, кисень) до мотиваційним структурам головного мозку забезпечується централізацією загального кровотоку у вигляді спочатку минущою, а потім стійкої артеріальної гіпертензії на периферії. Оскільки судинне русло цих утворень не має власних регуляторних механізмів (анатомічно відсутня гладком'язових шар в судинах цієї області), то артеріальна гіпертензія забезпечується через активацію кількох механізмів, які в даний час досить добре вивчені і є «мішенями» для відповідних гіпотензивних препаратів. Таким чином, ціною за нормальне функціонування мотиваційних структур є спочатку минуща, а потім і стійка артеріальна гіпертензія на периферії з наростаючим ризиком ускладнень. Зниження та неузгодженість кровотоку в басейні Велізіевого кола і в суміжних з ним судинах в результаті атеросклеротичних змін чревата аналогічними наслідками. Цікаво зауважити, що навіть кора головного мозку для мотиваційних структур у цій ситуації є «периферію», інтересами якої «можна пожертвувати» (головний біль, ризик крововиливу). Крім усього іншого, лікар, який призначає гіпотензивні препарати з метою профілактики інсульту, кардіодістрофіі тощо, за необхідності повинен враховувати і можливий дементівний ефект терапії, який розвивається внаслідок згасання активності мотиваційних структур в результаті зниження їх гемоперфузія, що особливо актуально для хворих з високим інтелектуальним рівнем.
Адекватна стресорного впливу інтенсивність реакції, включаючи баланс між її емоційним і раціональним складовими, судячи з останніх досліджень в області інтенсивної терапії та реанімації, забезпечується оптимальним співвідношенням рівнів статевих гормонів, причому сам рівень, тобто абсолютна концентрація того чи іншого гормону має менше значення.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Арнаудов, Г.Д. (1978) Лікарська терапія. "Медицина і фізкультура", Софія, 575.
Балаболкин, М.І. (1971) Зміст гормону росту в сироватці крові в нормі і при деяких захворюваннях: Автореф. дис. докт. Ленінград.
Баранов, В. Г. (1984) Посібник з клінічної ендокринології. Ленінград, "Медицина".
Баранов, В. Г. (1979) Фізіологія ендокринної системи. Ленінград, "Наука".
Бару, OM (1962) Дослідження катехоламінів у сечі людини. Біохімія, №. 2, 260-265.
Бережна, Н.М. (1986) Алергологія. Київ, "Наукова думка".
Бояновіч, К. (1974) Патогенез виразкової хвороби і кора надниркових залоз. Клин. мед., № 11, 38.
Брейтман М.Я. (1949) Семіотика і діагностика ендокринних захворювань Ленінград, "Медгиз"
Василенко, В.Х.; Широкова, К.І.. (1967) Перебіг виразкової хвороби у жінок. Тер. архів, № 11, 50.
Василенко, В.Х.; Гребенів, О.Л.; Шептулин, AA (1984) Виразкова хвороба. Москва, "Медицина".
Васильєв, В.М.; Чугунов, В.С. (1985) Симпатико-адреналова активність при різних функціональних станах людини. Москва, "Медицина".
Веретянов, І.І.; Дмишко, Л.M. (1972) Про зміни в слизовій оболонці шлунка людини під впливом інсуліну. Клин. мед., № 5, 90.
Газетов, В.М.; Балаболкин, І.М. (1966) Зміст гормону росту у пухлинних хворих. Питання онкології, № .12, 30.
Горшков, В.А.; Насонова, Н.В.; Колесова, Е.Б (1987) Регіонарна кислотно-пептична активність при гастродуоденальних виразках. Тер. архів, № 2, 13-15.
Гросман, Б.Є. (1980) Зміст С-пептиду в крові при виразковій хворобі. П: Ендокринні залози та хвороби органів травлення. Ставрополь.
Дедерер, Ю.М.; Крилова, Н.П.; Устинов, Г.Г.; (1983) Жовчнокам'яна хвороба. Москва, "Медицина".
Дильман, В.М. (1967) Чотири моделі медицини. Ленінград, "Медицина", 1987.
Зайцев, В.Т.; Гуревич, З.А.; Почепцов, В.Г. (1979) Жовчнокам'яна хвороба. Харків.
Зеленецкая, В.А., Бронштейн, ME (1987) Гормональні та морфологічні аспекти синдрому Штейна-Левенталя; Огляд літератури. Мед. реф. журнал, XX, 1987, № 7, 24
Кочкарьов, В.М. (1970) Екскреція естрогенів і андрогенів у хворих на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки: Автореф. дис. докт., Баку.
Кочкарьов, В.М. (1970) До питання про екскреції естрогенів і андрогенів у хворих на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки. Тер. архів, № .10, 31.
Комаров, Ф.І. (1966) Добовий ритм біологічних функцій у здорової і хворої людини. Ленінград, "Медицина".
Комаров, Ф.І.; Радбиль, О.С. (1978) Деякі нові дані про патогенез, клініку та лікування виразкової хвороби. Москва, "Медицина".
Корольов, Б.А.; Піковський, Д.Л. (1971) Ускладнений холецистит. Москва, "Медицина".
Крижанівська, І.І.; Петій, С.І.. (1970) Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз при виразковій хворобі. Лікарська справа, № .4, 112.
Крилов, А.А.; Решетньова, Є.М. (1987) Деякі гормональні показники і циклічні нуклеотиди при виразці 12-палої кишки. Лікарська справа № 3, 65-68.
Лорие, І.Є. (1958) Виразкова хвороба. Москва, "Медгиз".
Малов, Ю. С.; Єфімов, А.В. (1981) Стан клітинного та гуморального імунітету у хворих на виразку і хронічний гастрит. Тер. архів, № .12, 93-96.
Мазурін, А.Ф. (1984) Хвороби органів травлення у дітей. Москва, "Медицина".
Мізін, В.Т. (1972) Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки. Казанський мед. журнал, № .3, 4.
Мосін, В.І. (1974) Шлунок і гормони. Ставрополь.
Мосін, В.І. (1981) Виразкова хвороба. Гормональні аспекти патогенезу. Ставрополь.
Мосін, В.І.; Радбиль, О.С. (1976) Ендокринний профіль захворювань органів травлення. Москва, "Медицина".
Панцир, Ю.М.; Грінберг, А.А. (1979) ваготомія при ускладнених дуоденальних виразках Москва, "Медицина".
Петров, Р.В. (1987) Імунологія. Москва, "Медицина".
Пуенеску-Подяну, A. (1976) Важкі хворі. Невизначено виражені важкозрозумілі страждання. Бухарест.
Реут, AA; Погодаев, М.М. (1988) Імунологічні аспекти виразкової хвороби 12-палої кишки. Хірургія, № 5, 57.
Рисс, С.М., Рисс Є.С. (1968) Виразкова хвороба Ленінград, "Медицина"
Саланда, Б.С. (1980) Инкреторная функція підшлункової залози у хворих на виразкову хворобу. В кн.: Ендокринні залози та органи травлення, під ред. Мосін, В.І., Ставрополь, 54.
Сапроненко, П.М. (1978) Клініко-імунологічні зіставлення при хронічних захворюваннях шлунка і 12-палої кишки: Автореф. дис. докт., Ленінград.
Савченко, О.Н. та співавт. (1974) гіпофізарно-оваріальні співвідношення в процесі формування овуляторного циклу у дівчаток. Акуш. і гінекологія, № .8, 1-6.
Сельє, Г. (1960) Нариси про адаптаційний синдром. Москва, "Медицина".
Сидоренко, Л.М. (1986) Гормональна терапія передраку і раку молочної залози. Ленінград, "Медицина".
Слінчак, С.М.; Шаповал, Б.В. (1975) Рак шлунка і естрогенні порушення. Лікарська справа, № .7, 6.
Смагін, В.Г.; Іванніков, І.О. (1979) Секреція гіпофізарних гормонів у фазі загострення виразкової хвороби 12-палої кишки. Тер. архів, № 10, 84.
Старосельцева, Л.К. (1970) в кн. Діабет. Софія, 26.
Старосельцева, Л.К. (1972) в кн. Актуальні проблеми фізіології, біохімії та патології ендокринної системи. Москва, "Медицина", 303.
Степашкиним, К.І.; Підлісна, В.А. (1973) Стан вуглеводного обміну у хворих на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки. Лікарська справа, № .10, 1.
Свядощ, А.М. (1982) Неврози, Москва, "Медицина".
Трофимов, В.М.; Калінін А.П.; Нечай О.І. (1991) Клін. медицина № 3, 102-106
Уголев, AM (1978) Ентеріновая (кишкова гормональна) система. Ленінград, "Медицина".
Чугунов, В.С.; Васильєв, В.М. (1984) Неврози. Неврозоподібні стану і симпатико-адреналової системи: об'єктивізація діагностики, терапія, прогнозування. Москва, "Медицина".
Юдаєв, Н.A.; Афіногенова, С.А. (1976) Біохімія гормонів та гормональної регуляції. Москва, "Наука".
Юдін, С.С. (1955) Етюди шлункової хірургії. Москва, "Медгиз",.
Юнг, Ф.; Корнер, Ф. (1964) Гормон росту. В кн.: Діабет, Москва, "Медицина", 181.
Altomonte, L. & Soli, A. (1986) Stimulatory effect of pentagastrine on growth hormone and prolactine secretion in normal subjects. Exp. Clin. Endocrinology, 3, 334-338.
Antoniades, HN & Simon, J. (1973) Biochem. and Biophys. Communs, 53, 182.
Axelrod, J. & Weinshilbaum, R. (1972) N. England J. Med., 287, 237.
Axelrod, J. & Reisine, TD (1984) Stress hormons: their interaction and regulation. Sciens, vol. 224, N 4648, 452-459.
Baron, JH & Moody, FG (1981) Gastroenterology. Butterworth, London,.
Baxter, JD & McLeod, KM (1979) The Molecular basis for hormone action. - In: Metabolic control and disease / Eds. Bondy, PK & Rosenberg, LE, Philadelfia Sounders, 104-106.
Berger, G. (1977) Sistem APUD. Cah. med., 3, 297-300.
Brownstein, M. (1977) Neirotransmitters and hypothalamic hormones in the central nervous system. Fed. Proc., 36, 1960-1963.
Brounstein, M. (1977 b) Studies of the distribution of biologically active peptide hormones and pituitary regulation. NY, London, 41-48.
Castro, J. (1973) Blood levels of glucosae and insulin in duodenal ulcer and their correlation with the gastric secretion. Rev. esp. Enferm. apar. dig., 41, 5, 583-590.
Canon, MC & Nuttal, FQ (1986) The Serum insulin and plasma glucose responses to milk and fruit products in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia, 29, 11, 784-791.
Cantor, CR & Shimmel, TJ Biophysical chemistry. San Francisco, 1980.
Capper, WM & Butler, TJ (1963) Variation in size of the gastric antrum: measurement of alkaline area associated with ulceration and pyloric stenosis. Ann. Surg., 281-291, 1966.
Catt, KG & Dufan, ML (1977) Peptide hormone receptors. Ann. Rev. Physiol., 39, 529-557.
Cirvan, DP & Hansky, J. (1974) The Response of gastric secretion and serum gastrin to an insulin infusion test in patients with duodenal ulcer. Amer. J. dig. Dis., 19, 1977.
Deibert, DC & De Fronso, R. (1980) Epinephrine-induced insulin resistance in man. J. Clin. Invest.,, 65, 717.
Earl, JM (1967) PH JAMA, 201, 628.
Farmer, DA, Burke, PM & Smitwick, BH (1953) Surg. Forum, 4, 316.
Felig, P. & Wahren, J. (1971) Influence of endogenous insulin secretion on splanhnic glucosae and aminoacid metabolism. J. Clin. Invest., 50, 1702.
Felig, P. & Baxter, JD (1982) Endocrinology and metabolism. New York,.
Friesen, H. (1964) Endocrinology. 75, 692.
Friesen, H. & Astwood, EB (1965) Hormones of the anterior pituitary body. New Engl. J. Med. 272, 1272.
Froech, ER & Burgi, H. (1963) Antibody supdivssible et non-supdivssible insulin-like activities in human serum and their physiological significance. An insulin assay with adipose tissue of increased divcision and specificity. J. Clin. Invest, 42, 1816.
Ishicava, K. & Shima, K (1979). Mechanism of hypoglicaemia observed in a patients with insulin autoimmune syndrome. Diabetes, 26, 500.
Garber, AG & Gryer, PE (1976) The role of adrenergic mechanism in the substrate and hormonal response to insulin induced hypoglycemia in man. J. Clin. Invest. 58, 7.
Gregory, RA (1974) The Gastrointestinal hormones a review of recent advances. J. Physiol. (London), 241, 1-32,.
Gregory, RA & Tracy, HJ (1974) Isolation of two "Biggastrins" from Zollinger-Ellison tumor tissue. Gut, 15, 683-685,.
Gregory, RA & Tracy, HJ (1975) The chemistry of the gastrins. Some recent advances. - In: Gastrointestinal Hormones. Edited by JCThompson Univ. of Texas Press, Austin, 13-24.
Grossman, M. (1978). Gastrointestinal hormones and the pathology of the digestive system. Plenum Press, NY, London,.
Hamburg, S. & Hendler, R. (1979) Epinephrine exquisite sensitivity to tissue diabetogenic effects in normal man. Clin. Res. 27, 252A.
Henderson, IC (1971) Supdivssion of liver DNA synthesis by cortisone. Endocrinology, 88, 1471.
Hyrshowitz, BI & O'Leary, DK (1964). Am. J. Dig. Dis., 9, 379-397.
Hyrshowitz, BI (1967) Am. J. Dig. Dis. 12, 19-25.
Houssay, BA (1942) Advancement of knowledge of role of hypophysis in carbohydrate metabolism during last 25 years. Endocrinology, 30, 884.
Humphray, CS & Dyces, JRW (1972) Glucose tolerance and insulin secretion in patient with chronic duodenal Ulcer. Brit. Med J., 4, 393.
Hunter, WM (1966) Metabolism., 15, 596.
Karlquist, PA & Fransen, L. (1986) Lysophosphatidylcholine and taurodeoxycholate increase stomach permeability to different-sized molecules. Scand. J. Gastroenterol., 21, 9, 1039-1045.
Keller, U. & Pasquel, M. (1978) C-peptid-Bestimmung bei diabetikern zur beurteilung der insulinbedurftigkeit. Schweiz. Med. Wshr. 117, N 6, ,187-192.
Konturek, SJ (1978) Mechanisms of the inhibitory action of prostaglandins on meal-induced gastric secretion. Digestion (Basel), 7, 4, 281-290.
Kornel, L. (1973) On the effects and the mechanism of action of corticosteroids in normal and neoplastic target tissues findings and hypothesis with a review of information on intracellular steroid receptors in general. Acta endocrinol., 178, 7-45.
Kostyo, JL & Knobil, E. (1959) The effect of growth hormone on the vitroincorporation of leucini-2-C 14 in the protein of rat diaphragm. Endocrinol., 65, 395.
Lawrenčic, MC (1978) Acta Med. Jugoslav., 32, 1, 63.
Levitt, EF (1964) Hypnotic induction of anxiety. Springfield, Illinois,.
Luft, R. & Cerasi, E. (1968) Human growth hormone as a regulator of blood glucosae concentration and as a diabetogenic substance. Acta endocrinol., 56, 124, 9.
Luft, R. & Guillemin, R. (1974) Growth hormone and diabetes in man. Old concepts - new implication. Diabetes, 23, 783.
Lyngsцe, J. (1964) The Insulin-like activity in serum determined by the rat epydidymal fat method. Acta med. scand., 175, 401.
McGuigan, JE (1968) Gastric mucosal intracellular localization of gastrin by immunofluorescence. Gastroenter., 55, 315-327,.
Mosin, VI (1974) Stomach and hormones. Stavropol, (in Russian).
Mosin, VI (1981) Ulcer Disease. Hormone aspects of pathogenesis. Stavropol, (in Russian).
Mosin, VI. & Radbil, OS (1976) Endocrine profile of the digestion organs disorders. Moscow, "Meditsina" (in Russian).
Munk, A. (1971) Glucocorticoid inhibition of glucose uptake by peripheral tissues old and new evidence molecular mechanisms and physiological signification. Perspect. Biol. Med., 14, 1, 265-289.
Olafsky, JM (1975) Effect of dexamethazone on insulin binding glucose transport and glucose oxidation of isolated rat adypocytes. J. Clin. Invest., 56, 1499.
Olson, WH & Necheles, H. (1953) Initial dedivssion of human gastric secretion by insulin. Gastroenter., 24, 362.
Pears, A. (1977) The diffuse neuroendocrine system and the APUD-concept. Related endocrine peptides in brain intestine. Pituitary, placenta anuran cutaneous glands. Med. Biol., 55, 115-125.
Rabinowitz, D. (1966) Burges diabetes,, 15, 904.
Rastogy, KS & Campbell, J. (1970) Affects of growth hormone on cortisone induced hyperinsulinemia and reduction in pancreatic insulin in the mouse. Endocrinol., 87, 226-232.
Riecken, E. & Steinhagen, P. (1976) Ther. Woche, 26, 52.
Rubenstein, AL (1977) Clinical signification of circulation C-peptide in diabetes mellitus and hypoglycemic disorder. Arch. Intern., 1977, 137, 625.
Sacca, L. & Cherwin, RS (1979) Influence of continuous physiologic hyperinsulinemia on glucose kinetics and counterregulatory hormones in normal and diabetic humans. J. Clin. Invest., 63, 849.
Scow, RO & Chernick, SS Action of the pituitary and adrenal hormones in the development of the diabetic ketosis. (1971) Proc. 8 Intern. Congr. Diabet. Feder, Buenos Aires, N 123, 777-780.
Selye, H (1952) Essay of adaptation syndrome.
Speroff, L. (1971) Am. J. Obst. Ginecol., 109, 234.
Staroseltseva, LK (1970) In. Diabetes. Sofia, p.26 (in Russian).
Staroseltseva, LK (1972) In: Current problems of physiology, biochemistry and pathology of endocrine system. Moscow, "Meditsina", p.303 (in Russian).
Steele, R. (1975) Influences of corticosteroids on protein and carbohydrate metabolism. In: Handb. Physiol., Sect.7, v.6, Washington,, 135-168.
Tasaca, Y. (1975) Levels of pancreatic glucagon, insulin and glucose during twenty four hours of the day in normal subjects. Horm. Metabol. Res., 7. 205.
Tomkins, GM (1975) The Metabolic code. Science, 189, 760.
Torres, AJ & Ortega, L. (1986) Antralgastrin-producing G-cells and somatostatin-producing D-cells in peptic ulcer. Virchows Arch. Abt. A., Pathol. Anat., 410, 3, 165-172.
Tyson, JE & Friesen, HG (1973) Factors influencing the secretion of human prolactin and growth hormone in menstrual and gestational women. Am. J. Obst. Gyn., 116, 377.
Waldhaus, WK & Gasic, S. (1987) Effects of stress hormones on splanchnic substrate and insulin disposal after glucose injection in healthy humans. Diabetes, 36, N 2, 127-135.
Wilhelmi, AE (1960) Human pituitary hormones. CIBA Found Colloq. Endocrinol., 13, 186.
Winter, JSD & Faiman, C. (1973) The development cyclic pituitary-gonadal function in adolescent females. J. Clin. Endocrin., 37, 714-718.
Yalow, RS & Berson, SA (1960) Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. J. Clin. Invest., 39, 1157.
Yung, F. & Korner, F. (1964) Growth hormone. In: Diabetes, Moscow, "Meditsina", p.181 (in Russian).